Las aseguradoras implementan distintas acciones para detectar y prevenir el fraude, una acción delictiva que finalmente va contra los intereses de la masa de asegurados. Presentamos algunos casos detectados y estrategias para reducir este flagelo. El concurso de CESVI cierra su inscripción el 30 de abril.
Escribe Aníbal Cejas
El Fraude es todo engaño realizado con el objeto de obtener ilegítimamente un beneficio para sí mismo o para un tercero.
No existen datos ciertos acerca de cuánto afecta esta situación al pago de siniestros de las aseguradoras. Para distintos analistas, el fraude representaría entre el 5 y el 10% -o más- del monto total pagado por el mercado en concepto de siniestros.
Al 31 de diciembre de 2018 (último dato disponible al cierre de esta edición), el mercado había pagado unos $ 112.997 millones en concepto de siniestros (durante los primeros 6 meses del actual ejercicio económico). Siguiendo las estimaciones citadas, la pérdida para el conjunto de asegurados se ubicaría entre los $ 12.000 millones y los $ 22.000 millones, anuales, aproximadamente.
El fraude se presenta en todos los ramos, no solo en Automotores. En Riesgos del Trabajo también, sobre todo cuando se intenta simular que una determinada lesión fue producida en el ámbito laboral cuando en realidad los eventos ocurrieron fuera del trabajo (como el futbolista amateur que se lesiona jugando con amigos).
«Las modalidades en el mercado son muy variadas, ya que existe un desarrollo progresivo del fraude que va mutando con el tiempo, volviéndose estos hechos delictivos cada vez más complejos y adoptando nuevas formas. Entre las más significativas podemos citar el préstamo de pólizas, el aseguramiento posterior al siniestro, la magnificación de daños o lesiones, auto robo de ruedas o el uso indebido del vehículo», resaltó Marcelo Peluso, Jefe de Análisis y Prevención del Fraude de Seguros Rivadavia.
Sobre el mismo tema, Carlos Mau, Director de Orbis Seguros, señaló: «Los intentos de fraude son por demás de comunes en los Siniestros. Hoy se exigen herramientas que permitan identificar situaciones de alerta que aseguren acciones anticipadas a la materialización del riesgo.
Luego, ante la sospecha de fraude, viene la etapa de investigación del mismo. La modelización del comportamiento deshonesto permite la aplicación de técnicas cuantitativas tales como modelos de Regresión Lineal, Teoría de Conjuntos Borrosos, Redes Neuronales. También la limitación (la calidad y el acceso a las bases de datos) y la labor desarrollada por los Departamentos Antifraude.
Y la gestión del Riesgo Tecnológico es absolutamente necesaria en estos escenarios. Los componentes básicos del modelo de gestión son: organización funcional adecuada, protección de los activos de información, control y seguridad lógica y física, control de transacciones en canales tecnológicos, integridad y validez de los sistemas aplicativo».
Además, agregó: «El departamento Antifraude de Orbis detecta distintas modalidades de fraude, que están relacionadas con siniestros como ocurre corrientemente en el mercado, de no ocurrencia real o bien magnificados, en los cuales se realiza la correspondiente Denuncia Penal, a fin de dejar enmarcada a la compañía en su compromiso en la lucha contra el fraude».
Más adelante, Iván Ballón, Responsable de Desarrollo de Negocios para Latinoamérica e Iberoamérica de FRISS, apuntó: «La mayoría de datos que se conocen son solo estimaciones, puesto que no todas las aseguradoras revelan cifras concretas de pérdidas, ratios combinados y/o pagos de fraudes. En las encuestas hechas por FRISS, percibimos una tendencia de ver que 3 o 4 de cada diez siniestros tienen elementos realmente de fraude, no únicamente de exclusión de póliza, cobertura, etc.».
Casos concretos
Cuidándose de no brindar información clave a los criminales, los especialistas aportaron algunos ejemplos concretos sobre el accionar de los estafadores.
«Recuerdo el caso de un choque en el interior de la Provincia de Buenos Aires, con fotos de los vehículos en el lugar del siniestro. A pesar de que el vehículo tercero tenía todo su frente destruido, se detectó que no existían líquidos ni restos de vidrios o carrocería debajo del mismo. A su vez, se encontró en noticias periodísticas un siniestro anterior de la unidad en cuestión con los mismos daños y se procedió a escanear la computadora para precisar la fecha en que estallaron sus airbags. Con todos estos elementos, se citó al tercero, quien terminó sincerándose y admitiendo que la escena fue montada para fraguar el siniestro», relató Peluso.
Y sumó: «Otro caso fue el de un robo de dos bicicletas de alta gama por un valor de USD16.000. El asegurado justificó la preexistencia de la siguiente manera: en primer lugar, declarando que se las dieron en parte de pago por la venta de un vehículo, lo cual se comprobó que no era cierto. En segundo lugar, nos presentó dos facturas por las bicicletas de dos comercios en Chile, pero a nombre de dos personas distintas al asegurado, por lo que cuestionamos el interés asegurable.
Por último, nos presentó dos facturas de las mismas bicicleterías pero esta vez a su nombre, por lo que viajamos a Chile y comprobamos que eran apócrifas.
Recién luego de todo este trabajo y la evidencia conseguida, el socio desiste ante escribano público».
Acto seguido, Ballón declaró: «En Europa y en América Latina hemos encontrado patrones de fraude organizado. Es frecuente identificar patrones repetitivos en los que los mismos involucrados en siniestros aparentemente independientes, adoptan diferentes roles.
Algo ingenioso fue el caso de un asegurado que pidió ayuda a su aseguradora estando a un lado de la frontera de su país vecino. La aseguradora envió un remolque de asistencia. El asegurado siempre quedaba varado justo al otro lado de la frontera. El remolque de asistencia ayudaba a su asegurado a cruzar la frontera, llevando así, sin saberlo, bienes de contrabando».
Un compromiso con los asegurados
¿Por qué prevenir el fraude en el seguro forma parte del compromiso que el mercado tiene con los asegurados?
Peluso respondió: «Actualmente, se tiende a promover un nuevo paradigma cultural, relacionado con la transparencia, la ética, el trato justo y la buena fe. Desde Seguros Rivadavia, se toma a la lucha contra el fraude no sólo como una manera de ahorrar dinero y proteger a sus asegurados, sino también como un compromiso social.
Como ya es sabido, el fraude perjudica a todos los asegurados, por cuanto la mayor siniestralidad, se traduce en un aumento de las primas, pagando justos y pecadores por igual.
Sin embargo, no se trata únicamente del aumento de la cuota del seguro, sino que termina afectándose la sociedad en su conjunto, debido a la utilización de los recursos del Estado (como policía, médicos, ambulancias, jueces, etc.), los cuales deberían enfocarse en atender las necesidades reales de la población y no ser partícipes involuntarios en ‘la industria del fraude’, actuando en siniestros inventados u ocurridos adrede».
En sintonía, Mau sostuvo: «Debemos tener en cuenta que no combatir el fraude implica que el costo de los siniestros fraudulentos impacte en la prima del seguro y ,de esta forma, se traslade al costo que pagan los asegurados por sus seguros contratados. Por ello se debe destacar la labor que realizan las distintas aseguradoras en la lucha contra el fraude, para lo cual se requiere el apoyo de todos, para hacer más eficaz los esfuerzos que realizan diariamente para combatir este flagelo».
El fraude en la era digital
¿Cuál es el impacto de la digitalización del seguro en el fraude? Sobre el particular, Mau reflexionó: «La tecnología avanza con mucha mayor velocidad a lo que se adecuan las regulaciones y los controles. Estos avances son aplicados preponderantemente en el desarrollo de canales comerciales. Así como las empresas, los defraudadores también innovan y utilizan los avances de la tecnología a su favor, están atentos a los nuevos lanzamientos a fin de optimizar sus tácticas delictivas. Por lo cual debemos prestar atención en materia de ciber seguridad y actuar con la mayor rapidez posible para asegurar la protección de la identidad digital y la prevención de los fraudes».
En este sentido, Peluso expuso: «En su intento por mejorar su experiencia con el cliente digitalizando sus servicios, toda empresa se encuentra expuesta a sufrir este tipo de ataques; el tema es saber cómo protegerse. De nuestra parte, tenemos un área específica en lo que respecta a la seguridad informática, que se enfoca -entre otras cosas-, en la protección y privacidad de la información almacenada en nuestros sistemas».
En tanto Ballón, analizó: «La digitalización de servicios ayuda a mejorar procesos evitando la intervención humana. Pero la digitalización de procesos implica un buen resguardo de procesamiento por parte de la aseguradora casualmente para evitar vulnerabilidades, no solo de ataques cibernéticos sino también de defraudadores humanos».
Iniciativas
Un ejemplo de las iniciativas antifraude del mercado es el X Concurso Nacional de Lucha Contra el Fraude en el Mercado Asegurador que lleva adelante CESVI Argentina.
De hecho, hay tiempo hasta el 30 de abril de 2019 para que los candidatos inscriban sus casos (en http://www.culturaantifraude.com/) en las siguientes categorías:
A- Automotores.
B- Otros Ramos (sobre todo aquel siniestro perteneciente a otros ramos, excluido el ramo de automotores).
C- Conjunta (para todo aquel siniestro presentado por personas pertenecientes a diferentes compañías de seguros que intervinieron conjuntamente en la detección, o investigación de dicho caso).
D- Suscripción (o sin siniestro, donde podrán competir los potenciales casos de fraude detectados en la etapa de suscripción, o los casos donde se detecte el intento de fraude con la póliza ya emitida -Sin denuncia de siniestro- que hayan implicado el rechazo de la propuesta o la baja de la póliza en cualquiera de los ramos).
Los premios para las categorías A, B y D son:
• Primer puesto: $26.000.
• Segundo puesto: $13.000.
• Tercer puesto: $4.500.
Para la Categoría C habrá una mención especial para el primer puesto. Este certamen reconoce la iniciativa de las compañías de seguros en la prevención y detección del fraude. El principal objetivo es que todos los empleados de las compañías aseguradoras, independientemente del área en la que trabajen, se comprometan en la lucha contra el fraude.
Por otra parte, Mau fue expositor en el II Congreso Nacional Antifraude organizado por la World Compliance Association, a través del Comité Antifraude Internacional, juntamente con la Fundación Universitaria Behavior & Law y la Asociación Española de Empresas Contra el Fraude (AEECF), en Madrid, España, el 7 de febrero de este año.
El evento contó con la asistencia de 150 profesionales de diversos sectores del mercado. La mayoría se concentró en Bancos y Seguros.
Los temas abordados por Mau en el Congreso fueron:
• La elaboración de un Plan Estratégico de Fraude, su inserción dentro del Plan Estratégico de la compañía basado en tres pilares fundamentales: Gobierno Corporativo, Gestión de Riesgos y Cumplimiento normativo.
• La ejecución de detecciones proactivas y las reactivos que determinan la detección del fraude online.
• La modelización del comportamiento deshonesto mediante la aplicación de técnicas cuantitativas como ser, entre otros, el modelo de Redes Neuronales.
• También se mencionó que el Fraude afecta a todas las compañías del mercado, por ende la cooperación entre las mismas en el suministro de información es fundamental para lograr una mayor eficiencia en la lucha contra el fraude.
• Se enfatizó que la mayor cantidad de datos mejora las predicciones que se pueden obtener a través de la utilización de la inteligencia artificial.
Herramientas antifraude
Cabe recordar que la normativa actual exige a las aseguradoras y reaseguradoras llevar adelante una política antifraude concreta.
Tal obligación emana de la Resolución N° 38.477 de la Superintendencia de Seguros de la Nación y consiste en la adopción de normas sobre Políticas, Procedimientos y Controles Internos para combatir el fraude. Pero más allá de esta normativa específica (emitida en 2014), varias aseguradoras venían trabajando desde hacía tiempo en el tema.
Sobre las medidas que toma Seguros Rivadavia para prevenir el fraude, Peluso indicó: «Se toma cada vez más conciencia y se busca fijar políticas para atacar al fraude.
Consideramos que la educación, las nuevas tecnologías, una sana suscripción de riesgos, la capacitación de todo el personal y no sólo de los especialistas, el contacto y el cruce de datos con las colegas, son las mejores armas para prevenir y combatir el fraude en el mercado asegurador».
Mau no quiso ser menos, y habló sobre la política antifraude de Orbis: «En primer lugar, tenemos que tener en cuenta los cambios en el perfil del consumidor:
• Consumidor: conectado e informado, proactivo, genera opinión y la comparte, no considera la publicidad tradicional, compran ‘experiencias’.
• Consumidor eco-socialmente responsable.
• Disminución en niveles de lealtad a marcas.
Esto generó una revolución en los canales. Pero la velocidad del desarrollo convierte a los canales y los productos prácticamente en estándares y la diferenciación de las compañías de seguros, como otras empresas de servicios, debe desarrollarse sobre el servicio.
En este sentido Orbis se encuentra adaptando su estrategia, sustentada en 3 pilares fundamentales:
• Gobierno Corporativo.
• Gestión de los Riesgos.
• Cumplimiento Normativo.
Esto abarca la estrategia general de la compañía pero aplicado a la gestión diaria y, en particular, en la lucha contra el fraude, deriva en el diseño y la aplicación de un programa específico antifraude en general y ciber fraude en particular».
Por último, Ballón comentó sobre la tecnología y metodología de Friss para detectar el fraude contra las aseguradoras: «FRISS utiliza un modelo híbrido que implica una serie de metodologías que van desde Inteligencia Artificial, modelajes predictivos, conocimiento del negocio de seguros, re aprendizaje de máquina, etc., que hacen posible brindar a una aseguradora un resultado concreto y confiable en tiempo real de la legitimidad de cada elemento presentado en un siniestro o de cada elemento presentado para una suscripción».