El fraude en el seguro tiene consecuencias que van más allá del perjuicio económico para la propia aseguradora, puesto que afecta a la comunidad de asegurados. Al respecto, nos preguntamos: ¿hubo cambios o nuevas modalidades de fraude durante la pandemia? Para responder estos y otros interrogantes, dialogamos con Marcelo Peluso, Jefe de Prevención y Análisis de Fraude de Seguros Rivadavia; Juan Ignacio Perucchi, Gerente General de Libra Seguros; Mariano Bravo, PO Fraude de San Cristóbal Seguros; e Iván Ballón, Gerente de Desarrollo de FRISS.
Escribe Lic. Aníbal Cejas

En primer término, Marcelo Peluso, Jefe de Prevención y Análisis de Fraude de Seguros Rivadavia, puntualizó: «Si bien durante el Aislamiento Social, Preventivo y Obligatorio (ASPO) hubo menos detección de fraudes en lo que respecta a choques por daños materiales y lesiones, debido a la merma de siniestros por la prohibición de circular, se mantuvieron estables los casos de robos de vehículos y de ruedas, creciendo en un gran número el fraude por el uso indebido de las unidades que se aseguran para uso particular y se utilizan en realidad para transporte de pasajeros».

Para Mariano Bravo, PO Fraude de San Cristóbal Seguros, la pandemia supuso oportunidades y desafíos en múltiples áreas dentro de la industria aseguradora. En cuanto a las modalidades de fraude, marcó: «Existió un aumento en la frecuencia de fraudes de ciertas coberturas, las cuales guardan estrecha relación con la disminución de la actividad económica. Esto nos permitió redirigir los esfuerzos de análisis en relación al contexto, y logramos incrementar la detección de siniestros de daño parcial y robo (total y parcial)».

Seguidamente, Juan Ignacio Perucchi, Gerente General de Libra Seguros, coincidió en que hubo cambios en las modalidades ya que hubo mucha denuncia de siniestro inexistente, alegada por asegurados y terceros, aprovechándose de la imposibilidad por parte de la compañía de enviar investigadores de fraude y liquidadores de siniestros a hacer el trabajo que corresponde. «Se trata de causas de fraude que siempre existieron, pero la modalidad fue aprovecharse de la realidad de la pandemia y de la cuarentena -detalló-. Venimos viendo que siguen existiendo las modalidades típicas de organizaciones delictivas atrás, de desarmado de un vehículo inventando un siniestro total, falsedad en la declaración del uso real del vehículo, etc.».

Cerrando la rueda, Iván Ballón, Gerente de Desarrollo de FRISS, destacó: «En general, hubo una modificación total en lo que respecta a reclamaciones, ya sea en volúmenes o en montos. Esto debido en primera instancia al distanciamiento social y al cierre de los países o empresas.
Los fraudes empezaron a aumentar en número sobre todo en las líneas de Negocio de Hogar. Los fraudes en Autos continuaron, naturalmente aquellos en los que los esquemas de fraude eran algo más complejos. En estos fraudes, más personas o grupos de personas están involucrados.
Los modelos convencionales de inteligencia artificial tuvieron que ser calibrados en algunas oportunidades. No se puede decir que todo esto tiene un origen directo de la pandemia, pero sí que la imaginación de algunas personas para cometer fraude es grande y dinámica».

Marcelo Peluso, Jefe de Prevención y Análisis de Fraude de Seguros Rivadavia; Mariano Bravo, PO Fraude de San Cristóbal Seguros; Juan Ignacio Perucchi, Gerente General de Libra Seguros; e Iván Ballón, Gerente de Desarrollo de FRISS.

La detección del fraude

Sabemos que el análisis de las diferentes modalidades del fraude permite a las compañías de seguros la detección de algunos comportamientos o procedimientos que se reiteran y de esta manera, pueden definir señales o alertas a ser tenidas en cuenta preventivamente. ¿Pero qué ocurrió durante la pandemia?

Para, Ballón, «muchas personas perdieron sus empleos y muchos negocios cerraron sus puertas por falta de ventas; eso conllevó a que las personas naturales y jurídicas se apresuren a crear situaciones de tal forma, que las aseguradoras indemnicen sus reclamaciones fraudulentas; como por ejemplo, detectamos casos de robos en casas (sin evidencias de puertas o ventanas forzadas), incendios (provocados), etc.».

Según Peluso, en Seguros Rivadavia la detección de fraudes durante la pandemia no descendió en un grado significativo: «Si bien, el universo de siniestros tuvo una disminución de aproximadamente un 44%, los fraudes detectados solo disminuyeron un 10%, considerando como periodos de comparación los meses de abril a noviembre de 2019 y de abril a noviembre de 2020».

Por otro lado, Perucchi y Bravo indicaron que el fraude se incrementó significativamente.

Para el Gerente General de Libra Seguros, «el fraude está con peores indicadores que los habituales, pero no tiene que ver necesariamente con la pandemia».
«Siempre que hay profundas crisis económicas nos encontramos con un aumento significativo en los casos de fraude -continuó-. Tenemos indicadores muy parecidos a los de todo el mercado asegurador. Entre el 2% y el 3% de nuestras primas se van en siniestros de fraude, lo que representa entre el 45% y el 50% de los siniestros». 

Bravo, por su parte, sostuvo: «No solo se retornó a niveles pre-pandemia, sino que al mes de octubre la detección del fraude se había incrementado en un 32%. El Grupo San Cristóbal cuenta con un área especializada en prevención y análisis de fraude, líder en la Argentina y la región, que conjuga la experiencia en la materia con el aporte de la inteligencia artificial, lo cual nos llevó a implementar -entre otras cosas- modelos de reconocimiento de imágenes, que funcionan de forma 100% automática. Estos modelos, implementados acorde a las mejores prácticas a nivel mundial, permiten la identificación de multiplicidad de casuísticas de fraude a partir del estudio de miles de documentos por segundo. Cabe señalar que los casos pasan por un primer análisis experto, al tiempo que el 86% de aquellos siniestros que poseen indicadores son investigados y resueltos por personal interno, con una duración promedio de 48 horas y una efectividad superior al 34%».

Combinados y Seguros Integrales

¿Cuáles fueron los intentos de fraude en los ramos de Combinados e Integrales durante la pandemia?

Bravo, de San Cristóbal, respondió: «En ambas clases de seguros existe, principalmente, lo que llamamos un cambio de circunstancia tendiente a obtener cobertura por un hecho no cubierto o la exageración intencionalmente de la severidad del reclamo. Por ejemplo, es moneda corriente que ante un robo en el hogar se pretenda hacer pasar más bienes como sustraídos».

En concordancia, desde Seguros Rivadavia, Peluso manifestó: «Las casuísticas más comunes son aquellas cuando las personas sufren un robo sin contar con un seguro, contratando luego la póliza, adulterando información y modificando la fecha y circunstancias del hecho.
Otro caso para mencionar es el reclamo del mismo patrimonio a varias aseguradoras, donde la persona va contratando pólizas y denunciando siniestros, siempre por el robo o la rotura del mismo bien».

Desde Friss, Ballón observó: «Muchos clientes con pólizas de seguros tienen coberturas en diferentes líneas de negocio y los defraudadores buscan normalmente las partes más vulnerables para cometer fraude. Muchos de ellos saben que algunos aseguradores no tienen controles específicos en algunas líneas de negocios, eso hace que cuando son detectados, muchas aseguradoras mantienen al cliente por razones de política interna, asumiendo así un riesgo mayor de fraude para el resto de líneas de negocios.
Además, muchas personas que sufrieron de Covid-19 y no pudieron trabajar han presentado reclamaciones de salud. Naturalmente, no todos los alcances de Covid estaban detallados en las condiciones de las pólizas. Los Seguros de Viajes también se vieron afectados y los reclamos (fraudulentos) fueron en aumento, con casos inexistentes de repatriación por ejemplo».

A su turno, desde Libra, Perucchi expresó que actualmente no trabajan en los ramos de Combinados e Integrales, pero que para el año 2021 están planificando empezar a comercializarlos. Para cerrar este tema, Perucchi se sumó a las opiniones de los ejecutivos anteriores y precisó: «Sabemos que hay mucho caudal de hechos de fraude en estos ramos también, que tiene que ver con autorrobo y autodaño de las propias pertenencias aseguradas y, en los casos más graves, de incendios de las casas o de los comercios, cuando sabe que el comercio está por cerrar y el siniestro es autoprovocado».

Seguros Industriales

Seguidamente, les pedimos a los entrevistados que nos cuenten en qué consisten los fraudes en los Seguros Industriales. 

Peluso explicó que las tentativas de fraude de este tipo de seguros no distan en mucho a las de los otros riesgos, ya que siempre se quiere obtener un beneficio ilegítimo, aunque probablemente sean de un valor económico considerable y brindó algunos ejemplos:
• Robos o incendios de stock vencido, discontinuado, o ya sin valor de reventa.
• Rotura de maquinarias por fallas técnicas, no cubiertas.
• Magnificación de los bienes o del contenido general, luego de haberse producido el siniestro.

Más adelante, Bravo indicó: «Comúnmente, los fraudes en este tipo de coberturas poseen menor frecuencia y mayor severidad que en otra clase de seguros. En tal sentido, muchas de las maniobras que detectamos refieren a la existencia de determinados bienes que no estaban asegurados, y ante la concreción de un evento se suscita la contratación del seguro, con ocultamiento de la real fecha de ocurrencia y diferimiento del infortunio. Por tratarse de riesgos muy específicos, es de vital importancia el trabajo en conjunto con los equipos de ‘riesgos varios’, siendo que en la compañía la interacción resulta uno de los pilares en la lucha contra el fraude».

 

¿Cómo combatir el fraude?

Como pudimos apreciar, existe infinidad de casos donde se detectan intentos de fraude. Debido a esto, la cuestión central para las aseguradoras es cómo combatirlos, cuáles son las políticas antifraude para prevenir ser víctimas de estos delitos.

Sobre el particular, Peluso aseguró: «En nuestra empresa, promovemos la educación al asegurado y a la sociedad, como así también la capacitación del personal y la incorporación de nuevas tecnologías, como ventajas estratégicas en la lucha contra el fraude.
Una sana suscripción de riesgos, el cruce de datos y el trabajo en conjunto con las aseguradoras colegas, favorecen la prevención y detección de estos delitos. Nosotros contamos con un departamento específico, integrado por especialistas, que refuerza el objetivo de resguardar el patrimonio de la aseguradora y de sus asegurados que, como todos ya sabemos, son los mayores perjudicados cuando se cometen este tipo de estafas. También otra acción concreta es la de adaptarse a la normativa de la SSN en materia de prevención de fraudes».

Después, Perucchi, habló de las normativas que se llevan adelante como medidas de prevención: «En principio, en Libra diseñamos una muy completa matriz de indicadores de fraude, lo que nos ha llevado en el último tiempo a aumentar la cantidad de casos investigados, logrando detectar muchos más siniestros fraudulentos. Consideramos que el mercado asegurador ha llevado adelante históricamente buenas políticas de detección y prevención de fraude. Incluso, se han utilizado estándares y prácticas internacionales reconocidos en la materia».
Y concluyó con la siguiente reflexión: «Creemos que el mercado tiene una deuda en esta materia, tiene que llevarse a la Justicia a los actores que cometen fraude, sea en forma individual o de manera organizada. Nosotros tenemos la decisión organizacional de avanzar con las denuncias penales y administrativas que sean pertinentes, sea que corresponde reclamar en una instancia judicial o, bien, a nuestro organismo regulador, la Superintendencia de Seguros de la Nación. No nos conformamos con lograr el desistimiento de asegurados y terceros frente al reclamo, porque creemos que esa es una visión a corto plazo que no resuelve el problema de fondo. Nunca nuestra intención será no pagar, pero sí pagar bien a quien corresponda, impidiendo alimentar con indemnizaciones a aquellos que cometen delitos».

En opinión de Iván Ballón, el aporte de la tecnología para el combate del fraude ayuda enormemente, ya que detecta tanto los riesgos como el fraude en sí mismo. Y amplía: «En FRISS utilizamos diferentes aspectos como las anomalías, inteligencia artificial, reglas de negocio y, sobre todo, conocimiento de mercado para realizar esto. Todo esto ayuda a las aseguradoras a realizar sus procesos de forma dinámica, ayuda a agilizar pagos y a revisar cada siniestro ingresado. Muchas aseguradoras han iniciado ya un proceso de innovación tecnológica. Al final, el mejor beneficiado por aplicar nuevas tecnologías es el asegurado».

Finalmente, Bravo manifestó que para San Cristóbal Seguros es prioritaria la misión y visión de instalar una verdadera cultura antifraude en el país: «Entendemos la prevención como una inversión y no como un gasto. Existe un dolor en la industria respecto a los fraudes, y frente a eso la empresa adoptó un cambio rotundo de mindset, incrementando esfuerzos y adoptando nuevas tecnologías que permitan abordar el problema desde la raíz. 

Así nació la nueva unidad de prevención de fraude, que emplea inteligencia artificial para reformular la forma de trabajar, y se desarrolló una herramienta que, en pocas palabras, ayuda a discernir entre los casos reales y los posibles fraudes. Pero no solo se cambiaron procesos y se sumó tecnología, sino que se integraron nuevas capacidades como especialistas en criminalística, agro, peritos, científicos de datos, entre otros. Se formó un verdadero equipo multidisciplinario.

Para detectar los casos, el proceso consta de cuatro pasos: detección, análisis, investigación y resolución. De esta forma, en los primeros 18 meses de esta transformación que hicimos en materia de prevención de fraude, logramos reducir el costo siniestral de la organización en un 2%, a la vez que nos permitió amplificar la capacidad de análisis. Pudimos construir una plataforma en la cual soportamos, mediante un sistema integrado de Inteligencia Artificial, todos los flujos de fraude que se trasuntan en el marco de la organización. Nos permite tener bajo absoluto control el 100% de los siniestros de la compañía».