La falta de concepción social del fraude en seguros como un delito, la ausencia de sanciones y acciones tendientes a condenar penalmente al responsable del delito, la inmediatez que exige la sociedad que lleva a un relajamiento en las medidas de control y, por supuesto, la crisis económica que atraviesa el mundo entero, pero en particular nuestro país, representan los principales motivos para la comisión de fraudes en Argentina. La nota aborda, desde una perspectiva original, cómo se construye un fraude desde la vivencia de quienes cometen el ilícito, así como también cómo se investiga un siniestro dentro de una Compañía.
Escribe Dra. Gabriela Álvarez
La problemática que genera el fraude en seguros ha sido abordada en diversas oportunidades, mucho se habla de los tipos de fraude en seguros, los inconvenientes que presenta para las aseguradoras y para todo el conjunto de asegurados, tanto desde el punto de vista económico como social que representa el seguro.
Sin embargo, existe una cuestión central que es lo que transforma al fraude en seguros en un tipo de delito ya naturalizado y tiene que ver principalmente con la concepción que la sociedad tiene del mismo. Por supuesto, demás está decir que existen dos tipos de personas que cometen fraudes, lo que podemos llamar el fraude organizado, cometido por bandas delictivas que se dedican a ello, como ejemplo principal y más conocido podemos citar la banda de «Los Rompe Huesos» que tuvieron lugar en la Provincia de Chaco, cuya operatoria consistía en tomar gente de escasos recursos y romperles los huesos intencionalmente a cambio de una escasa suma de dinero, y luego ellos se encargaban de armar el siniestro y -a través de la firma de un poder- cobrar sumas mucho más abultadas; y los llamados fraudes ocasionales, cometidos por personas que por distintas cuestiones, ya sea necesidad económica, desconocimiento, intención de recuperar el monto que pagaron por siniestros que no tuvieron, pérdida de miedo a las consecuencias de sus actos, entre otras, cometen un hecho aislado de fraude, con el objetivo de resolver una cuestión puntual (pagar una deuda, reparar su auto, cambiar las ruedas, etc).
¿Cómo vivencian las personas que cometen el fraude el acto que están realizando?
El principal problema que presenta el fraude en seguros y que retroalimenta su existencia, está relacionado con la falta de concepción del mismo como un delito. Es decir, gran parte de la sociedad naturaliza el hecho de estafar a una aseguradora justificándose básicamente en la concepción del seguro como un derecho adquirido del asegurado que, en caso de no sufrir un siniestro, puede hacer uso de él en cualquier momento, en la concepción de que «pagué tanto tiempo el seguro y nunca lo usé, que una vez que tengo que usarlo porque necesito el dinero, ahora no me quieren pagar». Esa es básicamente, y en un vocabulario común para quienes nos dedicamos a detectar fraudes día a día, la respuesta de los asegurados ante el planteo de un siniestro con aristas que no cierran.
Otra cuestión que suaviza también la comisión de este delito, tiene que ver con que la estafada es una empresa de seguros y no una persona en particular, una suerte de justificación del tipo: «total, es una empresa grande que tiene mucho dinero».
Ambas cuestiones, representan el principal motivo de comisión de fraudes en nuestro país, sumado al aumento exponencial que ya naturalmente se da de este tipo de delitos en situaciones de crisis económica, donde la gente necesita el dinero por diversas cuestiones, ya sea para cancelar deudas, para poder sobrevivir, o bien para reparar sus vehículos que en muchos casos son su herramienta de trabajo.
Un ejemplo concreto de la falta de conciencia del fraude en seguros como un delito, tiene que ver con que diariamente, en reuniones sociales o bien con charlas o comentarios, a todos no ha pasado que se relata la comisión de algún fraude a una compañía como una suerte de «viveza o hazaña», sin que ello reciba del otro lado la condena social que otro tipo de delitos sí despierta en el oyente.
Otra arista del fraude en seguros y que tiene que ver también con acciones que fomentan su comisión, está relacionada con la falta de acción por parte de la mayoría de las aseguradoras en cuanto a llevar a cabo acciones que terminen con una condena por parte de quien cometió el delito. En la mayoría de los casos donde se detecta la comisión de un fraude, se solicita al asegurado el desistimiento del siniestro, luego se rechaza, en algunos casos se da de baja la póliza y el caso se archiva, pero muy rara vez se inician acciones penales tendientes a condenar efectivamente a quien cometió el delito y que tome conciencia de que su accionar lo expuso a enfrentar un proceso judicial que terminará en su condena. Esto tiene que ver también, principalmente, con un tema económico, ya que someter a un proceso judicial a todos los asegurados que cometen fraudes, implica un desembolso económico muy importante para las empresas de seguros que muchas no están dispuestas a afrontar y una necesidad de recursos humanos persiguiendo el tema. La desconfianza en la justicia, que poco sabe de seguros, también colabora en desalentar este tipo de acciones, en las cuales el resultado puede llegar a salir de cualquier manera. Pero lo cierto es que la falta de condena y el pensamiento común de que «total no pasa nada, a lo sumo no me lo pagarán» influyen de manera muy negativa en la prevención de este tipo de delitos.
Pero aún existe otra cuestión más que agiliza la comisión de la estafa y tiene que ver con el ritmo de vida que impera en la sociedad. La necesidad permanente de inmediatez y la rapidez con la cual se exigen respuestas y resultados a cualquier hora del día, mucho más en esta situación de pandemia donde ya no hay diferencia entre horarios laborales y no laborales, llevan a las compañías de seguros, en la búsqueda de mantener los niveles de competitividad en el mercado y favorecer el área comercial, a simplificar los procesos y requisitos exigidos a los asegurados o terceros para abonar un siniestro, incluso a la reducción en el tiempo que se dedica a su investigación. Con relación a este tema, no hay un parámetro unánime en lo que hace a las compañías de seguros, cada una tiene su propia política interna con respecto a este tema, entonces nos encontramos con compañías que dedican muchísimo esfuerzo a la detección de fraudes, con herramientas tecnológicas que permiten una búsqueda de alertas permanente y otras compañías que privilegian el área comercial y prefieren no demorar el siniestro, reduciendo los tiempos de investigación y los requisitos exigidos para su pago, lo que complica en muchos casos la detección del delito.
En resumen entonces, podemos destacar varios temas fundamentales que fomentan la comisión de fraudes: la falta de concepción social del fraude en seguros como un delito, la falta de sanción y acciones tendientes a condenar penalmente al responsable del delito, la inmediatez que exige la sociedad que lleva a un relajamiento en las medidas de control y, por supuesto, la crisis económica que atraviesa el mundo entero, pero en particular nuestro país.
Cómo se investiga un siniestro
En todo el proceso que conlleva la investigación de un siniestro, existen tres momentos fundamentales que marcarán claramente el resultado que obtengamos de la misma:
• Un primer momento, relativo a la PREVENCIÓN, relacionado con la realización de la inspección previa y la emisión de la póliza,
• Un segundo momento de DETECCIÓN del fraude, donde resulta fundamental el capital humano, que esté capacitado para detectar las alertas que determinan la decisión o no de su investigación,
• Un tercer momento de EJECUCIÓN, con la firma del desiste del asegurado, el rechazo del siniestro y la posibilidad de su elevación a la justicia penal.
Las aseguradoras cuentan actualmente con diversos sistemas y avances tecnológicos orientados a la detección de siniestros con indicios de fraude, muchos de los cuales ya están predeterminados en check list que se utilizan de forma más o menos habitual y de forma común en varias aseguradoras, que tienen como objetivo principal que el analista del caso tome conciencia y pueda detectar la presencia de varios de esos indicadores a la hora de pasar ese siniestro a investigación.
La detección de un fraude dentro de una aseguradora, afecta transversalmente a todas las áreas de la misma, desde el momento de la emisión de la póliza hasta la efectiva recepción del siniestro y su investigación, por tal motivo, resulta fundamental que todos los intervinientes del proceso cuenten con la capacitación adecuada orientada a la detección y prevención.
El primer filtro fundamental cuando se recibe la denuncia de un siniestro tiene que ver con el capital humano, es decir, con la persona que tiene en su poder analizar y definir si ese siniestro cuenta con las sospechas suficientes como para profundizar su investigación y esos indicios consisten principalmente en:
• Leer con detenimiento la denuncia del asegurado y el relato del hecho, fundamentalmente las circunstancias que rodean al mismo y la fecha y hora de ocurrencia.
• Analizar la documentación presentada por el asegurado y/o tercero, denuncia policial y fotos.
• Observar la fecha del siniestro en relación al inicio y terminación de vigencia de la póliza. La ocurrencia de un siniestro muy cercano al inicio de la póliza es un indicador a tener en cuenta. La modificación de las fechas de ocurrencia muchas veces nos determina que un caso cuente o no con cobertura.
• Analizar la frecuencia siniestral de ese asegurado, si tuvo hechos anteriores, qué tipo de siniestros tuvo y en qué circunstancias. La denuncia de varios siniestros de igual modalidad es claramente un probable indicio de fraude.
• Las fotos aportadas por el asegurado aportan muchos datos del hecho, sobre todo en lo que hace a choques, robos de ruedas e incendios.
• En los casos puntuales de choques con lesionados, la documentación aportada por el tercero, fechas de los certificados médicos y presupuestos, el relato que realiza en su aseguradora, chequear los domicilios de asegurado y tercero para descartar un conocimiento previo.
• Las redes sociales de los involucrados aportan hoy en día una información fundamental, al ser de carácter público, permiten conocer el historial, incluso a quiénes tienen de amigos en las diferentes plataformas puede aportar una información muy valiosa en cuanto su nivel de vida y su manejo en la misma.
• La inspección previa de los vehículos, el estado del bien asegurado previo al siniestro es de suma importancia.
• El análisis de la capacidad económica de los involucrados, permite muchas veces aportar el estado de situación del asegurado y opera como un indicador de su situación.
• El cruce de información entre las diferentes aseguradoras del mercado es un elemento de alto valor indicativo, pues permite evaluar el historial siniestral y el comportamiento del asegurado en sus diferentes momentos de cobertura.
• La verificación de los dichos del asegurado, la profundización relativa a la forma de ocurrencia, los detalles de las actividades que realizó previo y luego del siniestro, cómo resolvió el inconveniente que le generó encontrarse con la intempestiva e inesperada ocurrencia del hecho y la espontaneidad o no de su relato, pueden determinarnos la veracidad del mismo o su inexistencia.
• La utilización de las diferentes tecnologías y plataformas que utilizan las aseguradoras, cruces de datos, información sobre las personas.
Este análisis es realizado en un primer momento por el personal que la aseguradora cuenta dentro de cada sector y es quien determina su pase al sector específico de fraude, quienes realizan un análisis más exhaustivo y profundo del hecho, el cual en caso de considerarlo, suele ser derivado para realizar la investigación a estudios externos especialistas en el tema.
Cambios en la forma de investigar un fraude
Si bien el surgimiento de la pandemia y la consecuente cuarentena que se llevó a cabo en nuestro país, tuvo decenas de consecuencias negativas desde todos los puntos de vista, en lo que hace respectivamente al sector de fraudes de las aseguradoras, podemos decir que aceleró un proceso que ya se venía dando en el sector, relativo a los cambios en la forma de investigar un siniestro.
Anteriormente, años atrás, se consideraba que la forma más efectiva de relevar un siniestro tenía que ver con la inspección in situ del mismo, la concurrencia al lugar del hecho, verificar la situación. Hoy en día, si bien para determinados siniestros resulta fundamental su inspección en el lugar del hecho, lo cierto es que el surgimiento de la cuarentena obligó al mercado a tener que ingeniar y crear nuevas formas de investigación, que ya no tuvieran que ver con la inspección personal del lugar, debido en gran parte a la imposibilidad de circular, y ello estimuló la creatividad y capacidad de muchos investigadores que fueron aggiornando su procedimiento de investigación a la nueva realidad.
La combinación entre el desarrollo de la tecnología, el uso de internet, la adquisición de plataformas destinadas a brindar información muy detallada de las personas, el cruce de datos, las redes sociales, la ubicación de las diferentes ubicaciones en tiempo real, pero también la entrevista exhaustiva con el asegurado o la persona que tuvo el siniestro, las causas y consecuencias del mismo, los detalles que rodearon al hecho, la resolución de los problemas que la ocurrencia del siniestro trajeron al asegurado, cómo resolvió la cuestión, las entrevistas de las personas que lo ayudaron a resolverla, que estuvieron en el lugar del hecho, que participaron del mismo, el análisis de las fotografías y documentación, son los que nos llevarán a un resultado bien logrado, ya sea para despejar las dudas del caso o bien para recolectar indicios incuestionables de la inverosimilitud del hecho.
